Cómo un ensayo de dieta cetogénica desencadenó una nueva guerra en el mundo de la nutrición

Siempre que se habla de la dieta keto , siempre hay controversia. Pero esta vez es diferente. Un nuevo estudio sobre los efectos de la dieta ha revolucionado el mundo de la nutrición. Los investigadores responsables del estudio afirman que respalda las credenciales de salud de la dieta keto; sus detractores afirman que la investigación demuestra exactamente lo contrario. Esto ha dado lugar a disputas públicas en redes sociales, cuestionamientos sobre el rigor del estudio y peticiones de su retirada. "Es un desastre colectivo", afirma Kevin Klatt, investigador adjunto e instructor del Departamento de Ciencias de la Nutrición y Toxicología de la UC Berkeley.

Publicado el 7 de abril en JACC: Advances , el artículo examina la relación entre el colesterol y la dieta cetogénica: la práctica de consumir alimentos bajos en carbohidratos y ricos en grasas para intentar que el cuerpo entre en cetosis, donde las células queman grasa en lugar de carbohidratos para obtener energía. Las dietas cetogénicas se han convertido en una estrategia popular utilizada por millones de personas para perder peso, aunque sus detractores han cuestionado la salud de consumir constantemente grandes cantidades de grasa.

El estudio, al abordar el meollo de esta cuestión, ha recibido una atención considerable. Altmetric, que mide la atención que recibe una publicación en la prensa y las redes sociales, la sitúa entre el 5 % superior de los artículos que rastrea: más de 24 millones de investigaciones. La mayor parte de la atención ha provenido de X.

Según algunos defensores de la dieta keto, los hallazgos del estudio refutan la teoría, ampliamente aceptada, de que el colesterol LDL, también conocido como lipoproteína de baja densidad o colesterol malo, tiene una relación causal con las enfermedades cardíacas y otras afecciones cardiovasculares. Refutar esta hipótesis socavaría el consejo médico tradicional de mantener el colesterol LDL bajo y, potencialmente, redefiniría las normas sobre el consumo de alimentos grasos.

El ensayo reclutó a 100 sujetos que, por lo demás, eran sanos, pero que habían seguido una dieta cetogénica durante al menos dos años, lo que les provocó niveles de colesterol en sangre inusualmente altos. Los pacientes que presentan estas características, pero que muestran otros signos de buena salud cardiometabólica (física esbelta, baja grasa corporal, presión arterial baja y buena sensibilidad a la insulina), a veces se denominan hiperrespondedores de masa magra (LMHR). El estudio se propuso demostrar si su cohorte de LMHR desarrollaba depósitos de grasa conocidos como placa en las arterias, un riesgo conocido para las personas con niveles altos de colesterol LDL en sangre. Se hizo un seguimiento de los participantes durante un año, durante el cual continuaron con sus dietas cetogénicas, y se observaron sus niveles de placa al inicio y al final del estudio.

Uno de los autores del estudio es Dave Feldman, un ingeniero de software y emprendedor sin licencia ni formación médica, que se ha dedicado a todo lo relacionado con la dieta cetogénica y el colesterol. En un correo electrónico a WIRED, Feldman afirmó que fue él quien acuñó el término "Hiperrespondedores de Masa Magra" en 2017. En el pasado, ha organizado sus propios experimentos (sin la guía de una junta de revisión institucional, que en experimentos formales se utiliza para garantizar el comportamiento ético y el bienestar de los participantes) para intentar llamar la atención de los científicos y que estudien los LMHR. La organización benéfica de Feldman, la Citizen Science Foundation , financió colectivamente el estudio reciente, que se llevó a cabo a través de la organización de investigación californiana Lundquist Institute, con una junta de revisión institucional.

En un video publicado en X el día de la publicación del artículo, Feldman afirmó que el estudio no encontró asociación entre el colesterol LDL y la placa en los pacientes, ni entre la apolipoproteína B (ApoB) y la placa. (La ApoB ayuda a transportar las moléculas de grasa por el cuerpo, y niveles elevados de esta se asocian con enfermedades cardiovasculares). Estos supuestos hallazgos contradicen la gran cantidad de evidencia ya existente que sugiere que tanto el LDL como la ApoB tienen una relación causal con el desarrollo de placa en las arterias. En opinión de Feldman, el estudio demuestra que, a pesar de sus altos niveles de colesterol LDL, las dietas cetogénicas de los pacientes no aumentaban su riesgo de placa.

Sin embargo, muchos médicos e investigadores llegaron a la conclusión contraria al analizar el trabajo. El7 de mayo , JACC: Advances publicó una versión preliminar de una Carta al Editor, escrita por dos investigadores especializados en nutrición, Miguel López-Moreno y José Francisco López-Gil . Destacaron las preocupaciones con el estudio, incluyendo lo que ellos calificaron de "informe selectivo" de datos, la falta de un grupo de comparación, la validez del modelo estadístico empleado y la debilidad de usar un marco temporal de un año.

El estudio también fue duramente criticado por parecer enmascarar su enfoque original. Originalmente, se suponía que analizaría el cambio porcentual en el volumen de placa no calcificada (VPNC) —placa blanda que aún no se había endurecido dentro de los vasos sanguíneos de los participantes— a lo largo del estudio. El artículo incluía una gráfica del cambio en el VPNC, pero no se proporcionaron ni se mencionaron las mediciones. En cambio, el artículo terminó ofreciendo un análisis exploratorio —que la ApoB no genera placa— "algo improbable de realizar con los datos disponibles", afirma Spencer Nadolsky, médico de Michigan especializado en medicina de la obesidad y lipidología.

Esto significa que el artículo "no debería haber superado la revisión por pares desde el principio", cree Nadolsky. Si los investigadores omiten el objetivo previsto de un estudio, los críticos alegan que podrían improvisar cualquier dato una vez realizado el experimento, sin aclarar lo que buscaban inicialmente, e intentar hacerlo pasar como prueba de algo. Dado que el estudio no se diseñó para investigar la hipótesis alternativa del análisis explicativo, puede haber fallos en los datos utilizados para respaldarlo: sesgos en su obtención o una cantidad insuficiente para llegar a una conclusión sólida.

"Esto es lo primero que no se debe hacer", dice Nadolsky sobre la decisión de cambiar el enfoque. "Por eso los estamos atacando duramente".

“Los desacuerdos interpretativos son comunes en la ciencia nutricional”, escribió Adrian Soto-Mota, autor principal del estudio, en respuesta a una solicitud de comentarios de WIRED. Señala que el artículo reconoció todas las limitaciones del diseño del estudio y afirma que, al utilizar el modelo estadístico alternativo sugerido por López-Moreno y López-Gil, este corroboró las conclusiones del artículo.

Soto-Mata también afirma que no se cambió el enfoque. Los cambios en el NCPV de los participantes se mostraron en el gráfico, afirma, y ​​señala que estos cambios se utilizaron en "casi todos los análisis de nuestro artículo". Además, afirma que es erróneo describir el análisis que afirma que la ApoB no genera placa como inverosímil basándose en los datos recopilados. "Nuestro análisis fue realizado por dos expertos en análisis de datos y fue revisado de forma independiente por un experto en estadística durante el proceso de revisión por pares", afirma.

Sin embargo, Nadolsky ha solicitado la retractación del artículo y coescribió una respuesta a la investigación , publicada como preimpresión, que cuestiona los hallazgos, la interpretación y el análisis estadístico del artículo, entre otras preocupaciones. La respuesta afirma que las conclusiones del estudio —un claro ejemplo de manipulación científica— no se sustentan en los datos y podrían desinformar tanto a médicos como a pacientes sobre los riesgos de seguir una dieta rica en grasas.

“No se tergiversó nada y nuestras conclusiones se mantuvieron inalteradas después de múltiples análisis de sensibilidad y una revisión de datos realizada por expertos independientes”, afirma Soto-Mota.

Lo que distingue la crítica de Nadolsky de otras es que participó en el diseño del estudio. Feldman y Nadolsky habían intercambiado opiniones en línea durante años sobre los riesgos del colesterol alto, y Feldman sugería que el consenso tradicional sobre sus riesgos podría ser erróneo, especialmente para la población con colesterol bajo en sangre (LMHR).

En cambio, Feldman propuso una nueva teoría alternativa, el modelo de energía lipídica, que él y algunos de sus coautores en el artículo actual describieron en un estudio publicado en Metabolites en 2022. En esta teoría no probada, se cree que el LDL alto no es preocupante en los LMHR porque sus cuerpos se han vuelto más eficientes en el transporte de colesterol mientras funcionan principalmente con grasa.

Nadolsky, aunque creía en la opinión consensuada sobre el colesterol, todavía estaba interesado en obtener algunos datos sobre los efectos del colesterol LDL en los LMHR, y un estudio que investigara la teoría de Feldman era una forma de llegar al otro lado del pasillo para obtenerlos.

Pero al elaborar un estudio para probar la hipótesis de Feldman, se enfrentaron a dificultades, explica Nadolsky. Un comité de revisión institucional lo rechazaría, ya que obligaría a las personas con niveles extremadamente altos de colesterol LDL a no recibir tratamiento, cuando se sabe que esto es potencialmente peligroso. Sin embargo, una solución alternativa sería observar la progresión de la placa en personas con hipercolesterolemia inducida por la dieta (colesterol LDL alto debido a la dieta cetogénica) que rechazaban los medicamentos para reducir los lípidos.

El reclutamiento y la promoción del estudio se realizaron en X a través de la etiqueta #LMHRstudy , además del grupo de Facebook LMHR de Feldman, que también solicitaba contribuciones para recaudar fondos. Fue durante este proceso que Nadolsky comenzó a preocuparse. Durante el reclutamiento, Feldman también presentó algunos de los datos preliminares en una conferencia sobre dietas bajas en carbohidratos , utilizándolos "para intentar presentar que el fenotipo [LMHR] era benigno, porque la mayoría de los individuos parecían no tener placa al inicio", dice Nadolsky. Afirma que Feldman estaba haciendo esto para reclutar más sujetos y donaciones para la investigación; pero en esencia, esto estaba presentando supuestos hallazgos de la investigación antes de que se hubiera realizado correctamente.

En ese momento, Nadolsky consultó con varios científicos e investigadores ajenos al estudio, y se le aconsejó que se desentendiera del proyecto. «Era evidente que habría una manipulación, independientemente de lo que mostraran los datos», afirma Nadolsky. Nadolsky presentó una queja ante la junta de revisión institucional que supervisaba el estudio por cuestiones éticas. La junta, según Soto-Mata, «permitió que el estudio continuara tras concluir que no se habían cometido transgresiones éticas». El Instituto Lundquist no respondió a una solicitud de comentarios de WIRED.

Mientras el estudio aún estaba en la fase de reclutamiento, Nadolsky abandonó el equipo.

Klatt, de la Universidad de California en Berkeley, es un experto en investigación nutricional y en los debates actuales en línea sobre el colesterol. Ha escrito sobre este estudio y sus consecuencias en su Substack personal, y considera a Nadolsky un amigo. Klatt conversó con Nadolsky sobre el estudio mientras estaba en curso, y muchos aspectos le preocuparon.

Klatt planteó problemas de sesgos no revelados al Instituto Lundquist, sede del ensayo, junto con el "fuerte interés personal" de Dave Feldman en los resultados del estudio, que no se divulgaron debidamente, alegando ser "una parte en conflicto sin formación en ciencias biomédicas". Su correo electrónico al Instituto sobre estos temas no recibió respuesta. "Creo que este estudio ha llegado al punto de ser extremadamente poco ético", afirma Klatt.

“Todos los autores cumplieron con las directrices de declaración de conflictos de intereses exigidas por la revista”, afirma Soto-Mata. “Nuestro estudio fue revisado, aprobado y supervisado de forma independiente por un comité de expertos en Ética de la Investigación; se siguieron todas sus recomendaciones y se cumplieron todos sus estándares”.

Aunque algunos investigadores y médicos están desmantelando el estudio o utilizándolo para demostrar que la dieta cetogénica puede tener efectos adversos, Klatt no llega a conclusiones contundentes. "La gente no entiende nada", afirma. En general, hay dos bandos claros: uno cree que la hipótesis tradicional de los lípidos se sostiene y otro cree que el nuevo modelo energético lipídico podría funcionar. Klatt se sitúa en un tercer bando, preguntándose: "¿Por qué intentamos interpretar este estudio?".

"Soy editor del American Journal of Clinical Nutrition", dice Klatt, "y me gustaría creer que lo habríamos rechazado de plano sin siquiera enviarlo a revisión por pares, porque presenta muchos problemas obvios". Le preocupa que la gente use este estudio defectuoso como prueba de que el consenso sobre los riesgos del colesterol LDL ha sido "refutado", lo cual no es cierto.

Uno de los coautores del estudio, Matthew Budoff, profesor de medicina en la UCLA e investigador del Instituto Lundquist, reconoció en un correo electrónico a WIRED que se había realizado un análisis exhaustivo de los datos en redes sociales, algo que supera las expectativas dadas mis publicaciones anteriores. Budoff señaló que el equipo de investigación busca que el artículo incorpore correcciones, pero que esto queda, en última instancia, a discreción de la revista. Una respuesta de los coautores a la carta al editor aclara algunas cuestiones, escribió.

Esa respuesta a la Carta al Editor ya se ha publicado y revela que, después de todo, los datos del estudio podrían respaldar la postura convencional sobre el riesgo de colesterol. Los autores del estudio afirman que el "cambio medio agrupado" en el NCPV en los participantes (el aumento del tipo de placa que el estudio pretendía investigar, pero que originalmente no se cuantificó explícitamente en el artículo) fue de un alarmante 42,8 %. La respuesta continúa afirmando que los hallazgos del estudio eran "compatibles con un papel causal de la ApoB en la aterosclerosis" (la acumulación de grasa en las arterias), algo que han "reconocido y respaldado en publicaciones anteriores". La carta afirma que no mencionar este aumento porcentual en el NCPV "fue un descuido sincero, no una información selectiva intencionada".

Pero esta concesión llega después de que el caballo se desbocara. La hipótesis de Feldman ya aparece en la investigación de personas comunes: la dieta keto ha sido una de las más buscadas en Google en los últimos años, y los productos keto constituyen una industria multimillonaria en crecimiento. Respondiendo a la pregunta "¿Qué tienen de especial los hiperreceptores de masa magra?", ChatGPT ofrece el modelo de energía lipídica, el argumento de Feldman contra el consenso sobre el colesterol, entre las explicaciones iniciales de por qué hay tanta controversia e interés. También se está preparando un documental sobre el Código del Colesterol , que abarca la experiencia personal de Feldman y su investigación, incluyendo este estudio, y que Feldman predice que estará disponible en una importante plataforma de streaming este año.