Como um teste de dieta cetogênica desencadeou uma nova guerra no mundo da nutrição

Sempre que se discute a dieta cetogênica , há sempre briga. Mas desta vez é diferente. Um novo artigo científico sobre os efeitos da dieta tem levado a área da nutrição ao frenesi. Os pesquisadores responsáveis ​​pelo estudo afirmam que ele corrobora as credenciais de saúde da dieta cetogênica; os oponentes alegam que a pesquisa mostra exatamente o oposto. Isso gera discussões públicas nas redes sociais, questionamentos sobre o rigor do estudo e pedidos para sua retirada. "É uma bagunça coletiva", diz Kevin Klatt, pesquisador assistente e instrutor do Departamento de Ciências da Nutrição e Toxicologia da UC Berkeley.

Publicado em 7 de abril no JACC: Advances , o artigo examina a relação entre o colesterol e a dieta cetogênica — a prática de consumir alimentos com baixo teor de carboidratos e alto teor de gordura para tentar levar o corpo à "cetose", onde as células queimam gordura em vez de carboidratos para obter energia. As dietas cetogênicas se tornaram uma estratégia popular usada por milhões de pessoas para perder peso, embora seus críticos questionem o quão saudável é consumir consistentemente grandes quantidades de gordura.

O estudo, ao chegar ao cerne dessa questão, recebeu uma atenção significativa. A Altmetric, que mede a atenção que uma publicação recebe na imprensa e nas redes sociais, a coloca entre os 5% principais dos artigos que monitora — mais de 24 milhões de artigos de pesquisa. A maior parte da atenção veio de X.

Segundo alguns defensores da dieta cetogênica, as descobertas do artigo são um passo para refutar a teoria amplamente aceita de que o colesterol LDL, também conhecido como "lipoproteína de baixa densidade" ou colesterol "ruim", tem uma relação causal com doenças cardíacas e outras condições cardiovasculares. Revogar essa hipótese minaria a antiga recomendação médica de que as pessoas devem manter o colesterol LDL baixo e, potencialmente, reescrever as regras sobre o consumo de alimentos gordurosos.

O estudo recrutou 100 indivíduos saudáveis, mas que seguiam uma dieta cetogênica há pelo menos 2 anos e, como resultado, apresentavam níveis de colesterol anormalmente altos no sangue. Pacientes que apresentam essas características, mas que demonstram outros sinais de boa saúde cardiometabólica — como físico magro, baixa gordura corporal, pressão arterial baixa e boa sensibilidade à insulina — são às vezes chamados de Hiperrespondentes de Massa Magra (LMHRs). O objetivo do estudo era demonstrar se sua coorte de LMHRs estava desenvolvendo depósitos de gordura, conhecidos como placas, em suas artérias, um risco conhecido para pessoas com altos níveis de colesterol LDL no sangue. Os participantes foram acompanhados por um ano, durante o qual continuaram com suas dietas cetogênicas, e seus níveis de placas foram observados no início e no final do estudo.

Um dos autores do estudo é Dave Feldman, um engenheiro de software e empreendedor sem licença ou treinamento médico, que se dedicou a tudo relacionado à cetose e ao colesterol. Em um e-mail para a WIRED, Feldman afirmou que foi ele quem cunhou o termo Lean Mass Hyper-Responders, em 2017. No passado, ele organizou seus próprios experimentos — sem a orientação de uma revisão do conselho institucional, que em experimentos formais são usados ​​para garantir o comportamento ético e o bem-estar dos participantes — para tentar chamar a atenção de cientistas e fazê-los estudar LMHRs. A instituição de caridade de Feldman, a Citizen Science Foundation , financiou coletivamente o estudo recente, que foi conduzido pela organização de pesquisa californiana Lundquist Institute, com um conselho de revisão institucional.

Em um vídeo divulgado no X no dia da publicação do artigo, Feldman afirmou que o estudo não encontrou associação entre colesterol LDL e placa nos pacientes, nem entre a apolipoproteína B (ApoB) e placa. (A ApoB ajuda a transportar moléculas de gordura pelo corpo, e níveis mais elevados dela estão associados a doenças cardiovasculares.) Essas supostas descobertas contradizem a grande quantidade de evidências já existentes que sugerem que tanto o LDL quanto a ApoB têm uma relação causal com o desenvolvimento de placa nas artérias. Na opinião de Feldman, o estudo mostra que, apesar dos altos níveis de colesterol LDL, as dietas cetogênicas dos pacientes não aumentaram o risco de placa.

No entanto, muitos médicos e pesquisadores chegaram à conclusão oposta ao analisar o trabalho. Em7 de maio , o JACC: Advances publicou uma versão preliminar de uma Carta ao Editor, escrita por dois pesquisadores especialistas em nutrição, Miguel López-Moreno e José Francisco López-Gil . Eles destacaram preocupações com o estudo, incluindo o que alegaram ser um "relatório seletivo" de dados, a ausência de um grupo comparador no estudo, a validade da modelagem estatística utilizada e a fragilidade de se usar um período de um ano.

O estudo também foi duramente criticado por parecer mascarar seu foco original. Originalmente, o objetivo era analisar a variação percentual no volume da placa não calcificada (VPC) – placa mole que ainda não havia endurecido dentro dos vasos sanguíneos dos participantes – ao longo do estudo. Um gráfico da variação do VPC apareceu no artigo, mas as medições não foram fornecidas ou mencionadas. Em vez disso, o artigo acabou oferecendo uma análise exploratória – de que a ApoB não gera placa – "o que era implausível de ser feito com base nos dados disponíveis", diz Spencer Nadolsky, médico de Michigan especializado em medicina da obesidade e lipidologia.

Isso significa que o artigo "não deveria ter passado pela revisão por pares em primeiro lugar", acredita Nadolsky. Se os pesquisadores omitirem o objetivo pretendido de um estudo, os críticos alegam que poderiam então improvisar quaisquer dados após a realização do experimento, sem esclarecer o que estavam buscando inicialmente, e tentar fazer passar isso como evidência de algo. Como o estudo não foi projetado para investigar a hipótese alternativa da análise explicativa, pode haver falhas nos dados usados ​​para apoiá-lo — vieses na forma como foram obtidos ou dados insuficientes para chegar a uma conclusão robusta.

"Essa é a primeira coisa que você não deve fazer", diz Nadolsky sobre a decisão de mudar o foco. "É por isso que estamos atacando-os."

“Discordâncias interpretativas estão longe de ser raras na ciência nutricional”, escreveu Adrian Soto-Mota, principal autor do estudo, em resposta a um pedido de comentário da WIRED. Ele observa que todas as limitações do desenho do estudo foram reconhecidas no artigo e afirma que, quando utilizaram o modelo estatístico alternativo sugerido por López-Moreno e López-Gil, isso ainda corroborou as conclusões do artigo.

Soto-Mata também afirma que o foco não foi alterado. As mudanças no NCPV dos participantes foram mostradas no gráfico, afirma ele, e observa que essas mudanças foram utilizadas em "quase todas as análises do nosso artigo". Além disso, ele afirma ser incorreto descrever a análise de que a ApoB não gera placa bacteriana como implausível com base nos dados coletados. "Nossa análise foi realizada por dois especialistas em análise de dados e revisada de forma independente por um especialista em estatística durante o processo de revisão por pares", afirma.

Nadolsky, no entanto, solicitou a retratação do artigo e coescreveu uma resposta à pesquisa , publicada como pré-impressão, que questiona as descobertas, a interpretação e a análise estatística do artigo, entre outras preocupações. A resposta afirma que as conclusões do estudo — um "claro exemplo de manipulação científica" — não são sustentadas pelos dados e têm o potencial de desinformar médicos e pacientes sobre os riscos de seguir uma dieta rica em gordura.

“Nada foi distorcido, e nossas conclusões permaneceram inalteradas após várias análises de sensibilidade e uma revisão de análise de dados feita por um especialista independente”, diz Soto-Mota.

O que diferencia a crítica de Nadolsky das demais é que ele participou da concepção do estudo. Feldman e Nadolsky discutiram durante anos online sobre os riscos do colesterol alto, com Feldman sugerindo que o consenso tradicional em torno de seus riscos poderia estar errado, especialmente para a população com colesterol LMHR.

Em vez disso, Feldman propôs uma nova teoria alternativa — o modelo de energia lipídica — que ele e alguns de seus coautores do artigo atual descreveram em um estudo publicado na Metabolites em 2022. Nessa teoria não comprovada, acredita-se que o LDL alto não seja preocupante em LMHRs porque seus corpos se tornaram mais eficientes no transporte de colesterol enquanto funcionam principalmente com gordura.

Nadolsky, embora acreditasse na visão consensual sobre o colesterol, ainda estava interessado em obter alguns dados sobre os efeitos do colesterol LDL nos LMHRs, e um estudo investigando a teoria de Feldman era uma maneira de alcançar o outro lado do corredor para obtê-los.

Mas, ao elaborar um estudo para testar a hipótese de Feldman, eles enfrentaram dificuldades, explica Nadolsky. O estudo seria rejeitado por um conselho de revisão institucional, pois exigiria que pessoas com níveis extremamente altos de colesterol LDL permanecessem sem tratamento, quando isso é sabidamente perigoso. No entanto, uma solução alternativa seria observar a progressão da placa em pessoas com hipercolesterolemia induzida por dieta (colesterol LDL alto devido à dieta cetogênica) que recusassem medicamentos hipolipemiantes.

O recrutamento e a promoção do estudo foram feitos no X por meio da hashtag #LMHRstudy , além do grupo LMHR de Feldman no Facebook, que também solicitou contribuições para arrecadação de fundos — e foi durante esse processo que Nadolsky começou a ficar preocupado. Durante o recrutamento, Feldman também apresentou alguns dos dados preliminares em uma conferência de baixo teor de carboidratos , usando-os "para tentar apresentar que o fenótipo [LMHR] era benigno, porque a maioria dos indivíduos parecia não ter placa no início do estudo", diz Nadolsky. Ele diz que Feldman estava fazendo isso para recrutar mais sujeitos e doações para a pesquisa; mas, em essência, isso estava apresentando supostas descobertas da pesquisa antes que ela tivesse sido conduzida adequadamente.

Nesse ponto, Nadolsky conversou com vários cientistas e pesquisadores externos ao estudo e foi aconselhado a se isentar do projeto. "Estava claro que haveria uma manipulação, independentemente do que os dados mostrassem", afirma Nadolsky. Nadolsky apresentou uma queixa ao conselho de revisão institucional que supervisiona o estudo, por questões éticas. O conselho, diz Soto-Mata, "permitiu que o estudo prosseguisse após concluir que nenhuma transgressão ética havia sido cometida". O Instituto Lundquist não respondeu a um pedido de comentário da WIRED.

Enquanto o estudo ainda estava em fase de recrutamento, Nadolsky deixou a equipe.

Klatt, da UC Berkeley, é extremamente versado em pesquisas nutricionais e nos atuais debates online sobre colesterol. Ele escreveu sobre este estudo e suas consequências em seu Substack pessoal e considera Nadolsky um amigo. Klatt discutiu o estudo com Nadolsky enquanto ele estava em andamento, e muitos aspectos o preocuparam.

Klatt levantou questões de vieses não revelados ao Instituto Lundquist, o anfitrião do estudo, juntamente com o "forte interesse" de Dave Feldman nos resultados do estudo que não foram devidamente divulgados, alegando ser "uma parte em conflito, sem formação em ciências biomédicas". Seu e-mail ao Instituto sobre essas questões não foi respondido. "Acho que este estudo chegou ao ponto de ser extremamente antiético", diz Klatt.

“Todos os autores aderiram às diretrizes de divulgação de conflitos de interesse exigidas pelo periódico”, afirma Soto-Mata. “Nosso estudo foi revisado, aprovado e monitorado de forma independente por um comitê de ética em pesquisa especializado, todas as suas recomendações foram seguidas e todos os seus padrões foram cumpridos.”

Embora alguns pesquisadores e médicos estejam desmembrando o estudo ou usando-o para demonstrar que a dieta cetogênica pode ter efeitos adversos, Klatt não tira conclusões definitivas. "As pessoas estão se desviando", diz ele. De modo geral, há dois grupos claros: um acredita que a hipótese lipídica tradicional se sustenta e outro acredita que o novo modelo de energia lipídica pode funcionar. Klatt se coloca em um terceiro grupo, perguntando: "Por que estamos tentando interpretar este estudo?"

"Sou editor do American Journal of Clinical Nutrition", diz Klatt, "e gostaria de acreditar que teríamos rejeitado isso imediatamente, sem nem mesmo enviá-lo para revisão por pares, porque ele tem muitos problemas óbvios". Ele está preocupado com as pessoas usando esse estudo falho como prova de que o consenso sobre os riscos do colesterol LDL foi "desmascarado", o que não aconteceu.

Um dos coautores do estudo, Matthew Budoff, professor de medicina na UCLA e pesquisador do Instituto Lundquist, reconheceu em um e-mail à WIRED que houve "um escrutínio incrível dos dados nas mídias sociais, o que é mais do que o esperado com base em minhas publicações anteriores". Ele observou que a equipe de pesquisa está buscando que o artigo incorpore correções, mas que isso fica a critério do periódico. Uma resposta dos coautores à Carta ao Editor esclarece algumas das questões, escreveu ele.

A resposta à Carta ao Editor já foi publicada — e revela que os dados do estudo podem, afinal, corroborar a posição convencional sobre o risco de colesterol. Os autores do estudo afirmam que a "mudança mediana combinada" no NCPV nos participantes — o aumento no tipo de placa que o estudo pretendia investigar, mas que originalmente não foi explicitamente quantificado no artigo — foi de alarmantes 42,8%. A resposta prossegue afirmando que as descobertas do estudo eram "compatíveis com o papel causal da ApoB na aterosclerose" — o acúmulo de gordura nas artérias —, o que eles "reconheceram e apoiaram em publicações anteriores". A carta afirma que a não menção desse aumento percentual no NCPV "foi um descuido sincero, não um relato seletivo intencional".

Mas essa concessão vem depois que o cavalo já disparou. A hipótese de Feldman já está aparecendo em pesquisas leigas — com a dieta cetogênica entre as mais pesquisadas no Google nos últimos anos, e os produtos cetogênicos, uma crescente indústria multibilionária. Respondendo à pergunta "O que há de especial nos hiperrespondedores de massa magra", o ChatGPT apresenta o modelo de energia lipídica, o argumento de Feldman contra o consenso sobre o colesterol, entre as explicações iniciais para tanta controvérsia e interesse. Há também um documentário sobre o Código do Colesterol em andamento — que aborda a experiência pessoal de Feldman e sua pesquisa, incluindo este estudo — que Feldman prevê que estará disponível em um grande serviço de streaming ainda este ano.