Пациенты являются активными участниками процесса лечения. Это окупается для здоровья и системы.

• Пациенты не просто пассивные получатели медицинской помощи, но для достижения результатов лечения они должны быть активными участниками процесса.
• Совместная ответственность пациента влияет на приверженность лечению
• К сожалению, в Польше до половины пациентов с хроническими заболеваниями не соблюдают рекомендации врача.
• Для улучшения соблюдения режима необходимы специальные системные решения.
• Это включает в себя обучение пациента, повышение осведомленности о цели назначенной терапии и возможных побочных эффектах. Это может быть достигнуто командами: врач, обучающая медсестра, диетолог и психолог.
• Фармацевты также могут играть огромную роль в образовании, объясняя, как принимать то или иное лекарство.
• Приверженность лечению также улучшается при комбинированной терапии, когда пациент принимает несколько ингредиентов в одной таблетке.
• Необходимы системные изменения, в том числе в правилах возмещения расходов и программ лекарственного обеспечения.
• Участники дебатов на тему «Соответственность пациентов» на рынке здравоохранения обсудили необходимые изменения в этой сфере.

До 50% пациентов с хроническими заболеваниями в Польше не соблюдают рекомендации врача. Между тем, именно соблюдение предписаний определяет, будет ли лечение эффективным. Отсюда большая роль совместной ответственности пациента за терапевтический процесс. Это также отражается на качестве и продолжительности жизни пациента, но также и на расходах для системы здравоохранения.

Что можно сделать как на системном, так и на индивидуальном уровне, чтобы действительно улучшить соблюдение пациентами рекомендаций по лечению?

На этот вопрос попытались ответить эксперты в ходе дебатов, организованных в июне редакцией Rynek Zdrowia.

Участники неоднократно подчеркивали, что ключевую роль играют хорошая коммуникация и образование.

Профессор Малгожата Мысливец , заведующая кафедрой и клиникой педиатрии, диабетологии и эндокринологии Медицинского университета в Гданьске, воеводский консультант в области детской эндокринологии и диабетологии, однозначно заявила, что «коммуникация — это самое важное, потому что, когда знания не передаются или передаются не так, как следует, это приводит к тому, что пациент не следует рекомендациям».

Вот почему так важно объяснить пациенту, почему и как использовать терапию. Такое обучение может проводить не только врач, ведь в случае хронических заболеваний за пациентом ухаживают бригады, поэтому пациент может рассчитывать также на помощь обучающей медсестры, диетолога или психолога.

Профессор Мысливец привел пример диабета, где обучающая медсестра отвечает за объяснение пациенту, как работает система мониторинга гликемии или помпа, психолог – почему стоит принимать определенные лекарства, диетолог представляет план питания, а действие лекарств, например, статинов или инсулина, должно быть представлено врачом в доступной форме, который также объясняет риски неиспользования рекомендуемых лекарств.

- В случае хронических заболеваний это должны быть команды, которые окажут большую поддержку, - заявила она, добавив, что обучение необходимо пациентам всех возрастов, а в случае детей или пожилых людей - также их опекунам и близким.

- Индивидуализация тоже очень важна. Мы должны узнать пациента, - отметила она.

В свою очередь, профессор Петр Добровольский, руководитель Независимой липидной клиники Национального института кардиологии и заместитель заведующего кафедрой эпидемиологии, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и укрепления здоровья NIK-ard, воеводский консультант в области кардиологии Мазовецкого воеводства, признал, что образование важно, но не только для пациента, поскольку врачи часто несут ответственность за отсутствие приверженности лечению.

По его словам, врачи должны думать о достижении конкретной терапевтической цели или устранении факторов риска.

- К сожалению, в Польше мы потерпели неудачу в плане профилактики (...). Мы по-прежнему слишком часто лечим тех пациентов, которых должны были начать лечить еще 10 лет назад, лечить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, а не осложнения, - сказал он.

Он добавил, что проведение анализа на липопротеин — маркер, который влияет на риск атеросклероза и который нельзя снизить с помощью лекарств, — мотивирует пациента устранить другие факторы риска, на которые он может повлиять.

Ошибка, как сказал профессор Добровольский, заключается в том, что специализации раздроблены, и врачи не подходят к пациенту целостно. Как он утверждал, эффект лечения должен быть оценен; когда пациент достигает терапевтической цели, врач получает оплату за достижение этой цели. Без этого, указал он, врачи первичной медико-санитарной помощи направляют пациентов с плохими результатами, например, ЛПНП, к кардиологу, не пытаясь начать лечение и добиться эффекта.

Доктор Мария Либура , заведующая кафедрой медицинской дидактики и симуляции Медицинского колледжа Центра медицинской симуляции Варминско-Мазурского университета в Ольштыне, отметила, что мы предполагаем, что процесс лечения можно описать как своего рода контракт между врачом и пациентом, и что процесс лечения является демократическим, т. е. пациент берет на себя совместную ответственность за свое здоровье как равноправный партнер в процессе лечения. Между тем, в нынешней системе здравоохранения у нас есть только элементы совместной ответственности пациента, например, ограничения по ИМТ пациента в некоторых программах по лекарственным препаратам.

- У нас есть элементы совместной ответственности, но они работают, когда у нас хороший контакт с врачом, когда есть терапевтический альянс, - заявила она, добавив, что для этого требуется очень хорошая коммуникация и прямой контакт. Это хорошо работает в случае педиатрии, но хуже во внутренней медицине, где пациент ходит к разным врачам, которые его не знают.

Она указала, что самой серьезной системной проблемой является то, что пациент остается один на один с назначенными ему лекарствами. - Существует много причин отсутствия приверженности, но одна из самых важных - это страх того, что произойдет, когда я приму это лекарство, - сказала Мария Либура, добавив, что пациенты в основном сосредоточены на возможных побочных эффектах.

- Врачи практически не говорят о побочных эффектах, не объясняют, каковы риски приема препарата, какие побочные эффекты являются нормальными, какие проходят, какие встречаются очень редко и не должны вызывать беспокойства, и когда обязательно следует обратиться за помощью при возникновении побочного эффекта, - подчеркнула она.

Между тем, следует предположить, что общим интересом пациента и врача является здоровье пациента, но эффект будет только в том случае, если пациент является партнером, а это возможно, когда команда хорошо обучает пациента. Пациент должен понимать баланс рисков и выгод, а это возможно благодаря хорошей коммуникации.

Бернард Васько, директор Национального института общественного здравоохранения PZH – Национального научно-исследовательского института, обратил внимание на роль государственной модели и на ощущение, что если государство нам что-то предлагает, мы также должны что-то дать взамен.

По его словам, последний доклад Института показывает, среди прочего, насколько многое в плане здоровья зависит от нас самих, а насколько — от среды, в которой мы живем, и от того, как организована система здравоохранения.

- Давайте сосредоточимся на том, что происходит до того, как пациент приходит к врачу. У нас есть узкий срез ответственности, который начинается в кабинете врача. До кабинета есть огромное пространство деятельности, которую нужно достичь (…) - постулировал он.

Как он добавил, «Польша имеет в два раза больший численный потенциал с точки зрения количества смертей, которых можно избежать в результате профилактических действий, чем интервенционная медицина». По его словам, это несоответствие существует во всех странах ЕС, но в Польше оно относительно велико, поэтому требует внимания. Исправить это без формирования отношения общей ответственности не получится.

К сожалению, как он сказал в Польше, отсутствие доверия к правительству приводит к отсутствию доверия к системе здравоохранения. Это также работает и в обратную сторону.

По словам профессора Петра Добровольского, Польша уже готова к тому, чтобы мы исключили ненужные смерти, поскольку в рамках Национальной программы по сердечно-сосудистым заболеваниям подготовлена ​​десятка для сердца , которую еще нужно «привязать» к интернет-аккаунту пациента.

- У каждого из нас, граждан, есть огромная сила, ведь 6 из 10 факторов для сердца зависят от нас, а не от лекарств или врачей, - пояснил он. Благодаря приложению каждый гражданин будет получать короткие и конкретные сообщения о том, что он может сделать для своего здоровья.

Поскольку соблюдение режима лечения влечет за собой расходы для системы здравоохранения, эта тема также важна для Национального фонда здравоохранения как плательщика.

- Мы рассматривали многие заболевания, чтобы увидеть, заполняет ли пациент рецепты (…), и было такое размышление, что эта информация также должна дойти до врачей, лечащих этих пациентов, - сказал Филип Урбански , директор Департамента анализа, мониторинга качества и оптимизации услуг Национального фонда здравоохранения. Он добавил, что CeZ в настоящее время реализует проект электронного профиля пациента , чтобы предоставить такую ​​информацию о каждом пациенте.

В свою очередь, Национальный фонд здравоохранения пять лет назад реализовал проект в этой области: 40 учреждениям первичной медико-санитарной помощи была предоставлена ​​информация о 360 пациентах, проходящих лечение от сахарного диабета, данные которых свидетельствовали о том, что они прекратили покупать лекарства.

- Мы получили обратную связь от 265 пациентов, 60% из которых прекратили лечение, половина из которых после консультации с врачом, например, перешли на другую терапию. С другой стороны, 30% сообщили врачу NFZ, что лекарства закончились и они их немедленно купят. Половина из них согласились на дополнительную консультацию с врачом или на выписку электронного рецепта.

По оценке Урбански, «такая информация имеет потенциал для использования».

Профессор Петр Добровольский отметил, что значение имеет не только уровень фактора риска, но и время воздействия, поэтому начинать вмешательства стоит среди более молодых групп населения, поскольку это приводит к меньшему количеству сердечно-сосудистых осложнений.

- Что мы показали в отношении гипертонии, так это то, что в случае пациентов моложе 30 лет 65% прекратили терапию через 12 месяцев с начала лечения гипертонии (...). Может быть, нам следует начать с них, чтобы выделить группу, которая не принимает лекарства. Чем сложнее терапия, тем ниже соблюдение рекомендаций, - подчеркнул он.

Заместитель директора Департамента лекарственной политики и фармации Министерства здравоохранения Матеуш Очковски признал, что также при возмещении стоимости лекарств большое значение имеет выполнение терапевтических рекомендаций пациентами, поскольку «большинство технологий, которые появляются в польской системе возмещения, — это дорогие технологии, инновационные препараты в программах по лекарственному обеспечению. В них режим терапии высокий, в отличие от аптеки».

Однако масштабы лечения различны: 300 тыс. пациентов проходят лечение в рамках программ по лекарственному обеспечению, а 20,5 млн человек — в аптеках.

- В программах по борьбе с наркотиками нет иного варианта, кроме как измерить эффективность лечения пациента и обязать его соблюдать режим, приходить и вводить препарат в центре, - сказал он. Как он напомнил, в каждой программе есть положение о том, что если пациент не сотрудничает с врачом, он исключается из программы.

Он также пояснил, что каждая лекарственная программа и каждая терапия имеют свою специфику, и иногда терапия прекращается, когда она «неудобна» для пациента, которому приходится приходить на прием каждые две недели, и есть, например, альтернативная терапия, которая назначается каждый месяц или каждые два месяца.

Он обратил внимание на растущую тенденцию в программах по борьбе с наркотиками выдавать пациентам лекарства на дому.

- Такая возможность есть даже на 6 месяцев. И вот тут большая проблема, - сказал Матеуш Очковски.

- Вот почему мы идем к революции и создаем рецепт категории 4 и добавляем новое определение рецепта для стационарного лечения. Пациент получал бы такой рецепт и заполнял бы его в открытой аптеке, но режим был бы совершенно другим, потому что пациент мог бы иметь только одну упаковку. Это не так, как сейчас в аптеке, где пациент может купить неограниченный запас. В Польше мы создали модель накопления лекарств и хотим полностью отойти от нее. Даже в модели 360-дневного рецепта, потому что нет никаких оснований для того, чтобы пациент имел такой большой запас лекарств дома, потому что это влияет на доступность, - сказал директор Минздрава.

Как он пояснил, департамент наркополитики также отвечает за «устранение финансового барьера» , что очень важно в случае соблюдения режима лечения.

Он напомнил, что в 2023 году произошло очень большое изменение в объеме доплаты за лекарства со стороны пациентов, поскольку 96% лекарств для пенсионеров попали в список бесплатных для них видов терапии. - Повлияло ли это на приверженность? Нет, пациенты по-прежнему не принимают эти лекарства, потому что мы ничего не сделаем, если у пациента нет желания лечиться, - сказал он. Между тем, это повлияло на то, что пациенты еще больше «копят» лекарства.

По его словам, «в этом году будет преодолен еще один барьер: возможность получения одного рецепта в нескольких аптеках».

Он отметил, что эти решения, помимо прочего, приведут к большей финансовой ликвидности Национального фонда здравоохранения, а также к расширению доступа пациентов к терапии.

- Что еще мы делаем? В поправке к Закону о возмещении мы вводим новый путь для комплексной терапии. Несколько веществ в одной таблетке. Для них не будет такого сложного пути, - сообщил он. Если в Польше уже возмещаются монотерапии, то в случае комплексной терапии с их использованием компания подаст обычную заявку и оплатит сбор в размере 3000 злотых. Это не будет подлежать оценке AOTMiT, а стоимость внедрения будет значительно ниже.

- Комбинированная терапия по AOTMiT обычно приносила экономию, - добавил он. Второе преимущество такого решения - улучшение приверженности, поскольку пациенты предпочитают принимать одну таблетку вместо нескольких.

- Что делать с мониторингом и улучшением соблюдения в аптеке? У нас есть идея и здесь. Поправка к закону о возмещении включает положение о включении дополнительной информации в объявление о возмещении, например, о количестве упаковок, на которые пациент имеет право, о продолжительности терапии для пациента, о враче, который может выписать данный продукт, и, возможно, также о соблюдении в рамках дорогостоящих терапий, - объявил он.

- Это распространенный барьер. Вот пример с препаратами от ожирения. Что хорошего в том, что подано заявление на возврат денег за препарат от ожирения, если в нем нет требований относительно лечения пациента с ожирением? Пациент, который получает препарат за несколько тысяч злотых, предоставлен сам себе. По словам заявителя, мы даже не хотим дисциплинировать его, чтобы он сбрасывал конкретные килограммы за определенную единицу времени. А без возможности ввода такой информации мы не сможем реализовать такую ​​терапию, - сказал Матеуш Очковски.

По его словам, с помощью таких решений мы можем улучшить приверженность лечению, но ничего не можем поделать с безволием пациента.

- И иногда пациент не осознает, что он невероятный бенефициар этой системы здравоохранения. Я называю их миллионерами возмещения, потому что они проходят столько терапий, линий лечения, что это обходится государству в миллион злотых. Таких пациентов очень много. С его стороны социальная солидарность должна выражаться в том, что он регулярно принимает лекарства. И мы должны информировать об этом пациентов, - указал Матеуш Очковски.

Он добавил, что к пациентам должны предъявляться определенные требования, и это происходит по всей Европе.

Он также отметил, что врачи не спрашивают пациентов, могут ли они позволить себе данную терапию и не заставят ли их финансовые препятствия отказаться от нее.

- Не обязательно всегда выбирать самые дорогие терапии. Потому что если у нас есть выбор: пациент принимает любые лекарства и пациент не принимает ничего, то я думаю, что у нас есть преимущество, когда пациент принимает что угодно.

Профессор Петр Добровольский признался, что информирует пациентов в программе B101, программе лечения гиперхолестеринемии , о том, сколько стоит терапия, сколько государство платит за данное лечение. Но пациенты, которые сами видят, что терапия работает, что у них нет прогрессирования заболевания, лучше следуют рекомендациям.

Соблюдение режима лечения также принимается во внимание AOTMiT . Доктор медицинских наук Марта Сломка , руководитель отдела интеграции процессов оценки медицинских технологий в AOTMiT, напомнила, что в настоящее время рассматриваются 3 заявки на возмещение расходов для продления программы B101.

- Мы смотрим на то, в каком направлении следует расширять эту программу, соответствуют ли заявки на возмещение (…). Мы пытаемся определить причину отсутствия приверженности, связано ли это больше с побочными эффектами (…) или есть какая-то другая причина, - сказала она.

Она добавила, что чем больше пациенты соблюдают базовые методы лечения, тем менее дорогие лекарства требуются.

Она также упомянула идею оплаты за эффект. Она признала, что это стоит делать, и что это решение уже начинает функционировать, например, в программе KOS Zawał. - Мы видим в системе, сколько пациентов добились положительного изменения уровня холестерина, - заявила она и добавила, что организации хотят, чтобы пациенты достигли такого эффекта, потому что это связано с финансовым бонусом для центров.

- В свою очередь, в случае возмещения расходов на фармацевтику субъекты, которые предоставляют анализы, также поднимают вопрос приверженности или соответствия, потому что это выгодно для пациента и системы, когда пациент находится под надлежащим наблюдением. И мы также принимаем это во внимание. Особенно при комбинированной терапии , в кардиологии, для субъектов очень важно продемонстрировать, что их терапия улучшит приверженность. Это также учитывается, когда президент Агентства дает рекомендации, - признала Марта Сломка.

Это показывает, что приверженность — это система сообщающихся сосудов. Другим ее элементом является фармация и фармацевтическая помощь.

Марцин Репелевич , магистр фармацевтики, президент фармацевтического совета Нижнесилезского округа , секретарь Высшего фармацевтического совета, признал, что фармацевты видят все эти проблемы как бы через линзу.

- Мы видим пациентов, которые не хотят лечиться, а идут к врачу, потому что им сказала жена (…), мы видим, что у пациента часто есть возможность коротко поговорить с врачом на другом языке, медицинский язык - сложный язык и часто пациент, выходя из кабинета, получив различные назначенные терапии, не знает точно, как их использовать, зачем их использовать, какой должен быть эффект и почему, несмотря на достижение эффекта, терапию следует продолжать. С другой стороны, пациент, доведя уровень холестерина или липидов до ожидаемого уровня, часто заявляет, что он уже вылечился и самостоятельно прекращает прием лекарств, - сообщил он.

Он также указал на финансовый барьер. - Многие пациенты приходят в аптеку и просят бесплатные лекарства, а в случае с другими лекарствами говорят: я подумаю, и больше за этими лекарствами не приходят, - признался он.

Он добавил, что некоторые люди отказываются от приема препарата после прочтения инструкции, сосредотачиваясь только на возможных побочных эффектах.

Он подчеркнул важность фармацевтической помощи и консультации с фармацевтом в случае появления нового препарата в терапии пациента, чтобы объяснить, для чего предназначен этот препарат.

- Соблюдение рекомендаций в таком случае в 3-4 раза лучше, чем когда пациент предоставлен сам себе, - утверждает он.

Как он добавил, пациент, которого лечат плохо, обходится всей системе здравоохранения дороже, чем когда терапия хорошо организована, когда лекарства назначены правильно и пациент следует рекомендациям. Когда пациенты получают только рецепт, без объяснения, как использовать данную терапию, они очень часто покупают лекарства, но используют их неправильно.

Профессор Малгожата Мысливец оценила, что потенциал фармацевтов в этой области неиспользован, в том числе и когда речь идет о консультациях с фармацевтом в больнице, откуда пациент часто уходит с горстью новых лекарств.

Магдалена Колодзей , президент фонда MY PATIENTS , подчеркнула, что пациентам нужна поддержка с разных сторон, потому что они не знают, что делать с листовкой, каковы риски непринятия лекарств. Вот почему так важны команды, которые заботятся о пациенте, медсестры, координаторы, которые подскажут, где искать информацию, куда идти.

- Только сознательный и образованный пациент может взять на себя большую ответственность, - сказала она, отметив при этом, что поскольку молодые пациенты с меньшей вероятностью будут следовать рекомендациям, с ними нужно разговаривать по-другому и начинать их обучение раньше.

Сенатор Беата Малецкая-Либера , председатель сенатского комитета по здравоохранению, заявила, что в последнее время тема соблюдения режима лечения «поднимается».

По ее словам, самое главное здесь — это образование, поскольку без осведомленности пациентов даже самые лучшие приборы для мониторинга и наборы лекарств не принесут успеха. Она утверждала, что медицинское образование в школах должно быть обязательным.

- Нам предстоит решить много вопросов, и это работа, которая должна будет объединить множество различных областей, по сути, чтобы предоставить конкретику, которую Министерство здравоохранения и Национальный фонд здравоохранения должны оценить и принять, - объявила она. Она сообщила, что в текущем году медицинского образования в Сенате (…) она назначила команду по соблюдению. Она добавила, что она уже сформирована, и сейчас формируется группа экспертов.

Важно, что переговоры команды будут проходить с участием заместителя министра здравоохранения, чтобы решения напрямую направлялись лицам, принимающим решения. Команда разработает первоначальные предположения к концу октября и предложения по конкретным системным решениям к концу года.

Партнеры по дебатам:

Материалы, защищенные авторским правом - правила перепечатки указаны в правилах .